各省、自治區、直轄市高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局），解放軍軍事法院、軍事檢察院，新疆維吾爾自治區高級人民法院生產(chǎn)建設兵團分院，新疆生產(chǎn)建設兵團人民檢察院、公安局：

為依法懲治醫保騙保犯罪，切實(shí)維護醫療保障基金安全，維護人民群眾醫療保障合法權益，結合工作實(shí)際，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部現聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》，請認真貫徹執行。執行中遇到的重大問(wèn)題，請分別報告最高人民法院、最高人民檢察院、公安部。

最高人民法院? 最高人民檢察院? 公安部

2024年2月28日

最高人民法院?最高人民檢察院?公安部

關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)

為依法懲治醫保騙保犯罪，維護醫療保障基金安全，維護人民群眾合法權益，根據《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關(guān)規定，現就辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題提出如下意見(jiàn)。

一、全面把握總體要求

1.深刻認識依法懲治醫保騙保犯罪的重大意義。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)醫療保障制度健康持續發(fā)展，事關(guān)國家長(cháng)治久安。要切實(shí)提高政治站位，深刻認識依法懲治醫保騙保犯罪的重大意義，持續深化醫保騙保問(wèn)題整治，依法嚴懲醫保騙保犯罪，切實(shí)維護醫療保障基金安全，維護人民群眾醫療保障合法權益，促進(jìn)醫療保障制度健康持續發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

2.堅持嚴格依法辦案。堅持以事實(shí)為根據、以法律為準繩，堅持罪刑法定、證據裁判、疑罪從無(wú)等法律原則，嚴格按照證據證明標準和要求，全面收集、固定、審查和認定證據，確保每一起醫保騙保刑事案件事實(shí)清楚，證據確實(shí)、充分，定罪準確，量刑適當，程序合法。切實(shí)貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，該寬則寬，當嚴則嚴，寬嚴相濟，罰當其罪，確保罪責刑相適應，實(shí)現政治效果、法律效果和社會(huì )效果的統一。

3.堅持分工負責、互相配合、互相制約。公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院要充分發(fā)揮偵查、起訴、審判職能作用，加強協(xié)作配合，建立長(cháng)效工作機制，形成工作合力，依法、及時(shí)、有效懲治醫保騙保犯罪。堅持以審判為中心，強化證據意識、程序意識、裁判意識，充分發(fā)揮庭審在查明事實(shí)、認定證據、保護訴權、公正裁判中的決定性作用，有效加強法律監督，確保嚴格執法、公正司法，提高司法公信力。

二、準確認定醫保騙保犯罪

4.本意見(jiàn)所指醫保騙保刑事案件，是指采取欺騙手段，騙取醫療保障基金的犯罪案件。

醫療保障基金包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助、居民大病保險資金等。

5.定點(diǎn)醫藥機構（醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰：

（1）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用單據；

（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息、檢測報告等有關(guān)資料；

（3）虛構醫藥服務(wù)項目、虛開(kāi)醫療服務(wù)費用；

（4）分解住院、掛床住院；

（5）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（6）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

（7）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（8）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)實(shí)施前款規定行為騙取的醫療保障基金應當予以追繳。

定點(diǎn)醫藥機構的國家工作人員，利用職務(wù)便利，實(shí)施第一款規定的行為，騙取醫療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪污罪定罪處罰。

6.行為人以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰：

（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息、檢測報告等有關(guān)資料；

（2）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；

（3）虛構醫藥服務(wù)項目、虛開(kāi)醫療服務(wù)費用；

（4）重復享受醫療保障待遇；

（5）利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品、醫用耗材等，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

（6）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

參保人員個(gè)人賬戶(hù)按照有關(guān)規定為他人支付在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用，不屬于前款第（2）項規定的冒名就醫、購藥。

7.醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構工作人員利用職務(wù)便利，騙取醫療保障基金支出的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪污罪定罪處罰。

8.以騙取醫療保障基金為目的，購買(mǎi)他人醫療保障憑證（社會(huì )保障卡等）并使用，同時(shí)構成買(mǎi)賣(mài)身份證件罪、使用虛假身份證件罪、詐騙罪的，以處罰較重的規定定罪處罰。

盜竊他人醫療保障憑證（社會(huì )保障卡等），并盜刷個(gè)人醫保賬戶(hù)資金，依照刑法第二百六十四條的規定，以盜竊罪定罪處罰。

9.明知系利用醫保騙保購買(mǎi)的藥品而非法收購、銷(xiāo)售的，依照刑法第三百一十二條和相關(guān)司法解釋的規定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買(mǎi)藥品，進(jìn)而非法收購、銷(xiāo)售，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰。

利用醫保騙保購買(mǎi)藥品的行為人是否被追究刑事責任，不影響對非法收購、銷(xiāo)售有關(guān)藥品的行為人定罪處罰。

對第一款規定的主觀(guān)明知，應當根據藥品標志、收購渠道、價(jià)格、規模及藥品追溯信息等綜合認定。具有下列情形之一的，可以認定行為人具有主觀(guān)明知，但行為人能夠說(shuō)明藥品合法來(lái)源或作出合理解釋的除外：

（1）藥品價(jià)格明顯異于市場(chǎng)價(jià)格的；

（2）曾因實(shí)施非法收購、銷(xiāo)售利用醫保騙保購買(mǎi)的藥品，受過(guò)刑事或行政處罰的；

（3）以非法收購、銷(xiāo)售基本醫療保險藥品為業(yè)的；

（4）長(cháng)期或多次向不特定交易對象收購、銷(xiāo)售基本醫療保險藥品的；

（5）利用互聯(lián)網(wǎng)、郵寄等非接觸式渠道多次收購、銷(xiāo)售基本醫療保險藥品的；

（6）其他足以認定行為人主觀(guān)明知的。

三、依法懲處醫保騙保犯罪

10.依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對其中具有退贓退賠、認罪認罰等從寬情節的，也要從嚴把握從寬幅度。

具有下列情形之一的，可以從重處罰：

（1）組織、指揮犯罪團伙騙取醫療保障基金的；

（2）曾因醫保騙保犯罪受過(guò)刑事追究的；

（3）拒不退贓退賠或者轉移財產(chǎn)的；

（4）造成其他嚴重后果或惡劣社會(huì )影響的。

11.辦理醫保騙保刑事案件，要同步審查洗錢(qián)、侵犯公民個(gè)人信息等其他犯罪線(xiàn)索，實(shí)現全鏈條依法懲治。要結合常態(tài)化開(kāi)展掃黑除惡斗爭，發(fā)現、識別醫保騙保團伙中可能存在的黑惡勢力，深挖醫保騙保犯罪背后的腐敗和“保護傘”，并堅決依法嚴懲。

12.對實(shí)施醫保騙保的行為人是否追究刑事責任，應當綜合騙取醫療保障基金的數額、手段、認罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節，依法決定。

對于涉案人員眾多的，要根據犯罪的事實(shí)、犯罪的性質(zhì)、情節和對于社會(huì )的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實(shí)施的行為區別對待、區別處理。對涉案不深的初犯、偶犯從輕處罰，對認罪認罰的醫務(wù)人員、患者可以從寬處罰，其中，犯罪情節輕微的，可以依法不起訴或者免除處罰；情節顯著(zhù)輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。

13.依法正確適用緩刑，要綜合考慮犯罪情節、悔罪表現、再犯罪的危險以及宣告緩刑對所居住社區的影響，依法作出決定。對犯罪集團的首要分子、職業(yè)騙保人、曾因醫保騙保犯罪受過(guò)刑事追究，毀滅、偽造、隱藏證據，拒不退贓退賠或者轉移財產(chǎn)逃避責任的，一般不適用緩刑。對宣告緩刑的犯罪分子，根據犯罪情況，可以同時(shí)禁止其在緩刑考驗期限內從事與醫療保障基金有關(guān)的特定活動(dòng)。

14.依法用足用好財產(chǎn)刑，加大罰金、沒(méi)收財產(chǎn)力度，提高醫保騙保犯罪成本，從經(jīng)濟上嚴厲制裁犯罪分子。要綜合考慮犯罪數額、退贓退賠、認罪認罰等情節決定罰金數額。

四、切實(shí)加強證據的收集、審查和判斷

15.醫保騙保刑事案件鏈條長(cháng)、隱蔽深、取證難，公安機關(guān)要加強調查取證工作，圍繞醫保騙保犯罪事實(shí)和量刑情節收集固定證據，尤其注重收集和固定處方、病歷等原始證據材料及證明實(shí)施偽造騙取事實(shí)的核心證據材料，深入查明犯罪事實(shí)，依法移送起訴。對重大、疑難、復雜和社會(huì )影響大、關(guān)注度高的案件，必要時(shí)可以聽(tīng)取人民檢察院的意見(jiàn)。

16.人民檢察院要依法履行法律監督職責，強化以證據為核心的指控體系構建，加強對醫保騙保刑事案件的提前介入、證據審查、立案監督等工作，積極引導公安機關(guān)開(kāi)展偵查活動(dòng)，完善證據體系。

17.人民法院要強化醫保騙保刑事案件證據的審查、判斷，綜合運用證據，圍繞與定罪量刑有關(guān)的事實(shí)情節進(jìn)行審查、認定，確保案件事實(shí)清楚，證據確實(shí)、充分。認為需要補充證據的，應當依法建議人民檢察院補充偵查。

18.醫療保障行政部門(mén)在監督檢查和調查中收集的物證、書(shū)證、視聽(tīng)資料、電子數據等證據材料，經(jīng)法庭查證屬實(shí)，且收集程序符合有關(guān)法律、行政法規規定的，可以作為定案的根據。

19.辦理醫保騙保刑事案件，確因證人人數眾多等客觀(guān)條件限制，無(wú)法逐一收集證人證言的，可以結合已收集的證人證言，以及經(jīng)查證屬實(shí)的銀行賬戶(hù)交易記錄、第三方支付結算憑證、賬戶(hù)交易記錄、審計報告、醫保信息系統數據、電子數據等證據，綜合認定詐騙數額等犯罪事實(shí)。

20.公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院對依法查封、扣押、凍結的涉案財產(chǎn)，應當全面收集、審查證明其來(lái)源、性質(zhì)、用途、權屬及價(jià)值大小等有關(guān)證據，根據查明的事實(shí)依法處理。經(jīng)查明確實(shí)與案件無(wú)關(guān)的，應予返還。

公安機關(guān)、人民檢察院應當對涉案財產(chǎn)審查甄別。在移送起訴、提起公訴時(shí)，應當對涉案財產(chǎn)提出處理意見(jiàn)。

21.對行為人實(shí)施醫保騙保犯罪所得一切財物，應當依法追繳或者責令退賠。確有證據證明存在依法應當追繳的財產(chǎn)，但無(wú)法查明去向，或者價(jià)值滅失，或者與其他合法財產(chǎn)混合且不可分割的，可以追繳等值財產(chǎn)或者混合財產(chǎn)中的等值部分。等值財產(chǎn)的追繳數額限于依法查明應當追繳違法所得數額，對已經(jīng)追繳或者退賠的部分應予扣除。

對于證明前款各種情形的證據，應當及時(shí)調取。

22.公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院要把追贓挽損貫穿辦理案件全過(guò)程和各環(huán)節，全力追贓挽損，做到應追盡追。人民法院在執行涉案財物過(guò)程中，公安機關(guān)、人民檢察院及有關(guān)職能部門(mén)應當配合，切實(shí)履行協(xié)作義務(wù)，綜合運用多種手段，做好涉案財物清運、財產(chǎn)變現、資金歸集和財產(chǎn)返還等工作，最大程度減少醫療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。

五、建立健全協(xié)同配合機制

23.公安機關(guān)、人民檢察院對醫療保障行政部門(mén)在調查醫保騙保行為或行政執法過(guò)程中，認為案情重大疑難復雜，商請就追訴標準、證據固定等問(wèn)題提出咨詢(xún)或參考意見(jiàn)的，應當及時(shí)提出意見(jiàn)。

公安機關(guān)對醫療保障行政部門(mén)移送的醫保騙保犯罪線(xiàn)索要及時(shí)調查，必要時(shí)可請相關(guān)部門(mén)予以協(xié)助并提供相關(guān)證據材料，對涉嫌犯罪的及時(shí)立案偵查。醫療保障行政部門(mén)或有關(guān)行政主管部門(mén)及醫藥機構應當積極配合辦案機關(guān)調取相關(guān)證據，做好證據的固定和保管工作。

公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院對不構成犯罪、依法不起訴或免予刑事處罰的醫保騙保行為人，需要給予行政處罰、政務(wù)處分或者其他處分的，應當依法移送醫療保障行政部門(mén)等有關(guān)機關(guān)處理。

24.公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院與醫療保障行政部門(mén)要加強協(xié)作配合，健全醫保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執行等工作機制，完善線(xiàn)索發(fā)現、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫保騙保犯罪線(xiàn)索的分析研判，及時(shí)發(fā)現、有效預防和懲治犯罪。公安機關(guān)與醫療保障行政部門(mén)要加快推動(dòng)信息共享，構建實(shí)時(shí)分析預警監測模型，力爭醫保騙保問(wèn)題“發(fā)現在早、打擊在早”，最大限度減少損失。

公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院應當將醫保騙保案件處理結果及生效文書(shū)及時(shí)通報醫療保障行政部門(mén)。

25.公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院在辦理醫保騙保刑事案件時(shí)，可商請醫療保障行政部門(mén)或有關(guān)行政主管部門(mén)指派專(zhuān)業(yè)人員配合開(kāi)展工作，協(xié)助查閱、復制有關(guān)專(zhuān)業(yè)資料或核算醫療保障基金損失數額，就案件涉及的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題出具認定意見(jiàn)。涉及需要行政處理的事項，應當及時(shí)移送醫療保障行政部門(mén)或者有關(guān)行政主管部門(mén)依法處理。

26.公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院要積極能動(dòng)履職，進(jìn)一步延伸辦案職能，根據情況適時(shí)發(fā)布典型案例、開(kāi)展以案釋法，加強法治宣傳教育，推動(dòng)廣大群眾知法、守法，共同維護醫療保障基金正常運行和醫療衛生秩序。結合辦理案件發(fā)現醫療保障基金使用、監管等方面存在的問(wèn)題，向有關(guān)部門(mén)發(fā)送提示函、檢察建議書(shū)、司法建議書(shū)，并注重跟蹤問(wèn)效，建立健全防范醫保騙保違法犯罪長(cháng)效機制，徹底鏟除醫保騙保違法犯罪的滋生土壤。